Medicina a piccole dosi

Manipolare le meta analisi per arrivare ai propri obiettivi.

Le conclusioni controverse tratte dalle meta-analisi della scienza della nutrizione sono di enorme interesse per il pubblico e possono influenzare le politiche in materia di dieta e salute. Quando i risultati delle meta-analisi sono il prodotto di metodi difettosi, possono essere fuorvianti e possono anche essere sfruttati da interessi economici che cercano di contrastare scoperte scientifiche poco lusinghiere su prodotti commerciali.

Il termine meta-analisi è stato coniato da Glass a metà degli anni Settanta per una serie di tecniche volte a caratterizzare e combinare i risultati degli studi precedenti al fine di aumentare il potere statistico, fornire stime quantitative sommarie, e identificare lacune di dati e pregiudizi. Applicate a studi condotti con popolazioni e metodi simili, le meta-analisi possono essere utili. Tuttavia, molte meta-analisi pubblicate hanno unito i risultati di studi che differiscono in modi importanti, inducendo Eysenck a lamentarsi del fatto che hanno mele e arance, pidocchi e balene assassine -e talvolta- mele, pidocchi e balene assassine “- che portano a conclusioni senza senso. 1

La scienza nutrizionale presenta sfide particolari per le meta-analisi. Nelle sperimentazioni cliniche, gli interventi nutrizionali variano da uno studio all’ altro in molti dettagli metodologici, indebolendo l’ argomento per combinare i loro risultati. Ciò è in contrasto con gli studi sui farmaci in cui è generalmente più facile valutare la comparabilità degli interventi. Negli studi osservazionali, le popolazioni variano ampiamente nelle loro abitudini alimentari, e mentre alcune caratteristiche dietetiche (ad esempio, l’ uso del caffè) sono abbastanza coerenti per gli individui di giorno in giorno e sono attendibilmente riportati, il consumo della maggior parte degli alimenti (ad esempio, verdure) e nutrienti (ad esempio, sodio) è variabile e difficile da quantificare. Diversi studi trattano questi temi in modi diversi. Inoltre, diversi studi possono riportare l’ assunzione alimentare in terzili, quartili, quintili o altri raggruppamenti di loro scelta. La combinazione dei risultati può richiedere di contattare gli sperimentatori originali per ottenere dati a livello partecipativo, che possono essere stati prodotti utilizzando tecniche di valutazione dietetiche dissimili.

Una meta-analisi del 2014 ha esaminato la relazione tra assunzione di grassi saturi e malattia coronarica dell’ arteria. 2 Uno degli studi prospettici inclusi, lo studio Vegetariano di Oxford, 3 ha incluso vegani, ovolatto vegetariani, mangiatori di pesce e mangiatori di carne, con l’ assunzione di grassi saturi segnalati, che vanno dal 6% al 7% di energia nei partecipanti vegani a circa il doppio di quella quantità negli altri gruppi dieta. Quelli nel terzile più alto dell’ assunzione satura di grassi avevano quasi il triplo del rischio di malattia cardiaca ischemica fatale rispetto al terzile più basso.

Al contrario, un altro studio incluso nella meta-analisi, lo studio di Malmö su Dieta e Cancro, 4 non presentava gruppi all’ estremità inferiore dell’ assunzione di grassi saturi, che variavano dal 13% a oltre il 22% per i quintili più bassi e più alti, e non è stata rilevata alcuna associazione significativa tra assunzione di grassi saturi e rischio di eventi cardiovascolari. Gli autori di Malmö hanno messo in guardia “solo l’ 1,2 per cento della popolazione di studio attuale ha effettivamente seguito le raccomandazioni nazionali svedesi (meno del 10 per cento di energia) sull’ assunzione di grassi saturi. Strettamente parlando, l’ ipotesi dell’ SFA-CVD[acidi grassi saturi – malattia cardiovascolare] non è quindi pienamente verificabile in questa popolazione “.

Tuttavia, lo studio di Malmö ha avuto un peso sostanziale nella meta-analisi, che ha concluso che le prove disponibili non erano a favore della limitazione dei grassi saturi, una conclusione ripetuta in un commento del New York Times che proclamava “Butter is Back” e una copertina della rivista Time che mostrava un turbinio artistico di burro e l’ audace titolo “Eat Butter“, e citata dal comitato consultivo sulle linee guida alimentari del 2015. L’ anno successivo, un sondaggio Gallup ha registrato un netto calo del numero di adulti statunitensi che limitavano il grasso nella loro dieta.

Gli effetti di qualsiasi esposizione dietetica dipendono da ciò con cui tale esposizione viene confrontata. Una meta-analisi del 2017 ha valutato le associazioni tra l’ assunzione di carne rossa e le concentrazioni di lipidi nel sangue. 5
Dei 39 studi che hanno contribuito all’ analisi sul colesterolo di lipoproteine a bassa densità (LDL), 34 hanno confrontato la carne rossa con altre carni, rivelando una relazione poco apparente con il colesterolo LDL. I restanti 5 studi hanno confrontato la carne rossa con gli alimenti a base di piante, la maggior parte dei quali ha riscontrato un aumento non significativo del colesterolo LDL dopo il consumo di carne rossa. Tuttavia, gli sperimentatori hanno unito i risultati di tutti questi studi, concludendo che la carne rossa “non influisce negativamente sui fattori di rischio delle malattie cardiovascolari“, ma che un approccio migliore si concentrerebbe su un unico comparatore e garantirebbe che un numero adeguato di studi utilizzi il metodo di interesse.

Inoltre, mangiare meno di un tipo di cibo spesso significa mangiare più di qualcos’ altro. Se alcuni partecipanti alla ricerca consumano meno grassi saturi, ad esempio, con cosa sta sostituendo? Sta assumendo il grasso polinsaturo, i grassi monoinsaturi, i carboidrati complessi, gli zuccheri semplici o qualcos’ altro? Capire gli effetti di specifiche sostituzioni può portare a risultati più solidi e informativi piuttosto che concentrarsi sugli effetti di una sostanza nutritiva o del solo cibo rispetto a tutto il resto di una dieta.

Gli studi variano notevolmente in termini di qualità. Ad esempio, alcuni studi clinici sono randomizzati, altri no. Una meta-analisi 2014 sull’ effetto dell’ assunzione di olio di palma sui lipidi del sangue ha incluso studi che variavano per qualità, concludendo che le prove erano troppo incoerenti per trarre conclusioni definitive. 6

Una successiva meta-analisi limitata a studi randomizzati di qualità più elevata ha rilevato che l’ olio di palma ha aumentato significativamente le concentrazioni di colesterolo LDL, rispetto agli oli nontropicali. 7 La questione della qualità degli studi individuali è rilevante per tutte le meta-analisi.

La combinazione dei risultati di studi individuali aumenta il numero totale dei partecipanti, e un maggior numero di partecipanti dovrebbe significare più potere statistico. Tuttavia, quando vi sono differenze nella demografia dei partecipanti e nei metodi di studio, la combinazione degli studi aumenta la variabilità dei risultati che può ridurre il potere statistico, rendendo più difficile l’ identificazione degli effetti reali. Quindi, per esempio, se il grasso saturo è associato a un risultato di una malattia in uno studio individuale ben condotto, ma non in una meta-analisi, il risultato nullo può riflettere eterogeneità tra gli studi che poi va a diluire i risultati reali. Le analisi di sensibilità, che eliminano sistematicamente alcuni studi dall’ analisi, a volte aiutano concentrandosi, ad esempio, su studi di qualità superiore.

Il contributo più importante di una meta-analisi non è necessariamente il singolo riassunto statistico della dimensione dell’ effetto, ma piuttosto la capacità di chiarire perché diversi studi hanno prodotto risultati diversi. Le analisi dei sottogruppi possono aiutare a spiegare le differenze osservate, e l’ eterogeneità inspiegabile dovrebbe essere riconosciuta. Quando gli studi individuali variano sostanzialmente nelle loro popolazioni e nei loro metodi, una meta-analisi può essere meno utile di una singola (o di un piccolo numero di) indagini ben condotte.

L’ industria alimentare è ben consapevole del potere dei titoli dei giornali ispirati dalla scienza e ha investito in meta-analisi. Nel processo, la scienza nutrizionale può essere influenzata negativamente. In una revisione del 2007 di 111 studi finanziati dall’ industria, la fonte di finanziamento era significativamente correlata alle conclusioni dello studio 8. Anche in assenza di finanziamenti commerciali, la distorsione è una considerazione importante, per cui la trasparenza nella conduzione delle meta-analisi è importante quanto lo è nei singoli studi.

Come migliorare la situazione?

Poiché le meta-analisi, in particolare quelle relative all’ alimentazione, influenzano la politica sanitaria, hanno un peso considerevole nei media e nella percezione pubblica e sono potenzialmente dannose, il processo di valutazione inter pares deve andare oltre la garanzia che siano state seguite le procedure meta-analitiche standard. Ciò potrebbe includere (1) la richiesta di revisione da parte di redattori esperti in meta-analisi e nella materia in questione, (2) la richiesta agli autori di confermare con gli autori delle relazioni originali che i loro dati erano adeguatamente rappresentati, nella misura del possibile, (3) la richiesta agli autori di condividere i loro dati sintetici e i dettagli metodologici per consentire ad altri di riprodurre l’ analisi, e (4) la priorità alle meta-analisi derivate dalla messa in comune dei dati primari originali rispetto a quelli che utilizzano i dati sintetici pubblicati. I potenziali conflitti di interesse dovrebbero essere attentamente esaminati alla ricerca di meta-analisi e degli studi che includono. Tale processo potrebbe essere agevolato da un registro standardizzato e permanente per la divulgazione delle informazioni finanziarie.

Queste fasi non elimineranno i risultati controversi delle meta-analisi della ricerca nutrizionale o di altri argomenti, ma possono fornire loro una base più solida.

Autore : Neal D. Barnard, MD, George Washington University School of Medicine and Health Sciences, 5100 Wisconsin Ave, Ste 400, Washington, DC 20016 (nbarnard@pcrm.org).

Da JAMA

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