Condivido con voi una bella riflessione di The Cancer Magazine
Ben sarebbe folle chi quel che non vorria trovar cercasse.*
Un tempo le persone chiedevano di essere curate perché si sentivano ammalate, oggigiorno si incoraggiano le persone soggettivamente sane a sottoporsi a tutta una serie di esami diagnostici preventivi per rassicurarle di non essere «ammalate». Il complesso medico-industriale ha sviluppato tecnologie in grado di identificare le più piccole anomalie, ha modificato le soglie che definiscono la «normalità» e «creato» nuove malattie. La grande maggioranza di queste «anomalie» o pseudo-malattie scoperte in persone soggettivamente sane sono «inconsistenti», cioè non daranno sintomi o problemi nel corso della vita. [1] L’informazione diffusa nella società civile dai media, dai supporti informativi prodotti dai servizi sanitari e dai bollettini delle associazioni e società scientifiche ha probabilmente accresciuto significativamente l’ansia e l’angoscia sociale, illustrando una miriade di rischi sanitari in costante agguato.
La maggior parte degli attuali consumi medico-sanitari è motivata dalla speranza di diminuire o annullare questi rischi potenziali percepiti dai cittadini e la logica irresistibile soggiacente alla promozione delle
pratiche di diagnosi precoce è quella che vuole che «quanto prima si arriva a diagnosticare una malattia, tanto più efficace sarà la possibilità di curarla e sicura sarà quindi la guarigione».
Probabilmente per l’opinione pubblica ricevere una diagnosi, specie se in anticipo, è ormai diventato sinonimo di guarigione.
Questo assioma potrebbe spiegare il generale entusiasmo per qualsiasi genere di screening proposto dal mercato: farsi trovare in anticipo una malattia mette se non altro al riparo dall’accusa ex-post di aver
peccato di omissione e, per il medico proponente, di essere accusato di «malpractice».
[…]
Più emotiva e con rilevanti implicazioni soprattutto sociali e politiche è la tematica relativa allo screening mammografico proposto a tutte le donne asintomatiche dai 50 anni in su. In molte rispettate riviste mediche internazionali sono comparsi, a partire dagli anni 2000, studi, articoli ed editoriali che si interrogano sull’efficacia, i rischi e l’efficienza di questo screening di massa attribuendo la diminuzione della mortalità per questo tumore soprattutto ai progressi delle cure piuttosto che alla diagnosi precoce.
Titoli quali «Non è sbagliato dire di no» (all’invito a fare la mammografia) sul British Medical Journal, «Ripensare lo screening mammografico» sul Journal of the American Medical Association, «È ora di
rinunciare allo screening mammografico?» sul Canadian Medical Journal, «Più danni che benefici dallo screening mammografico» sul British Medical Journal, rendono palpabile che qualcosa sta cambiando
ed il catalizzatore del cambiamento è la consapevolezza che lo screening ha pure dei rischi, in particolare la sovradiagnosi la cui importanza e prevalenza è stata per molti anni sottovalutata.
Un recente studio sul New England Journal of Medicine [21] stima che il 31% dei tumori identificati dallo screening mammografico rappresenti delle sovradiagnosi.
In quegli anni ci si rendeva anche finalmente conto della pessima qualità dell’informazione diffusa dai servizi sanitari, di regola prodotta proprio da coloro che si guadagnano da vivere facendo mammografie.
I contenuti dei vari opuscoli o delle lettere di invito, assimilabili alla propaganda, non permettono alle donne eleggibili di esprimere delle preferenze scientificamente fondate e rispettose della libertà
individuale nel decidere se sottoporsi oppure no all’esame mammografico.
La disinformazione è tale che l’81% delle donne italiane (il 57% negli Stati Uniti e il 69% nel Regno Unito) ritiene, erroneamente, che il sottoporsi regolarmente allo screening mammografico riduca o annulli il rischio di ammalarsi in futuro di tumore al seno. [22] Non sorprende quindi la notizia, apparsa il 27 giugno del 2002 sul quotidiano di Lisbona Diario de Noticias, secondo cui quattro donne portoghesi si sono fatte facilmente convincere da un paramedico a uscire la sera a seno scoperto su un balcone al fine di beneficiare di una mammografia «satellitare».
Le stime del rapporto tra i benefici dello screening in termini di numero di decessi per tumore al seno evitati e i «malefici» della diagnosi precoce, cioè il numero di donne oggetto di sovradiagnosi che saranno poi trattate inutilmente per lesioni o «tumori in situ» che non sarebbero mai evoluti nel corso della loro vita, è di circa 1 a 10 secondo la revisione Cochrane del 2013. [23]
Questo significa che per una donna a cui è stato evitato il decesso altre 10 sono invece state trattate inutilmente con interventi chirurgici, radioterapia e chemioterapia. Il rapporto è di 1 a 5-15 secondo lo studio di Kalager, [24] di 1 a 3 nella revisione di Marmot [25] e sorprendentemente si capovolge invece nello studio Paci- Euroscreen, [26] unico studio citato sul pertinente sito del Ministero della Salute italiano, [27] dove il rapporto è di circa 1 a 0,5, il che significa che per due donne a cui è stato evitato il decesso solo una sarà stata oggetto di sovradiagnosi.
Questo sorprendente risultato che non trova precedenti negli studi più recenti è stato duramente contestato da Peter Gøtzsche, direttore del Nordic Cochrane Center. [28]
[…] non è difficile immaginare cosa comporterebbe, anche solo in termini di sovradiagnosi e di inutile ansia
e angoscia, la disponibilità di tecnologie in grado di identificare ciascuna cellula cancerosa. Ad esempio una «epidemia» di tumori al seno potrebbe essere dietro l’angolo se sarà implementata e diffusa per lo screening mammografico la «Breast-specific Gamma Imaging» in grado di identificare tumori al seno fino ad 1 millimetro di diametro [31] contro i 10-13 millimetri per un mammografo tradizionale. [32]
Purtroppo non è oggi possibile distinguere le lesioni e i «tumori in situ» che rimarranno silenti nel corso della vita da quelli che evolveranno.
È tuttavia importante riconoscere che lo screening non ha solo effetti positivi ma anche effetti negativi significativi e che essi dovrebbero essere menzionati e quantificati in modo comprensibile nei rapporti
informativi al fine di permettere una presa di decisione informata che rispetti la libertà di scelta individuale.
COMMENTO:
La mammografia come abbiamo visto non è un test perfetto, finora, ne sono stati sopravvalutati i benefici e, al contrario, sottovalutati i danni, in particolare per quanto riguarda le sovradiagnosi, ma resta sempre un importante strumento di prevenzione.
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* FONTE: Prof. Gianfranco Domenighetti dell’Università della Svizzera Italiana
Ben sarebbe folle chi quel che non vorria trovar cercasse Vedi: Pagg. 5-6
http://www.pensiero.it/…/pc/pdf/sovradiagnosi/
BIBLIOGRAFIA
[1] Welch G. To overhaul the system, ‘health’ needs redefining. New York Times, 27 Luglio 2009
[21] Bleyer A, Welch HG. Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. N Engl J Med 2012; 367(21):1998-2005.
[22] Domenighetti G, D’Avanzo B, Egger M et al. Women’s perception of the benefits of mammography screening: population-based survey in four countries.
Int J Epidemiol 2003; 32:816-21.
[23] Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.:
CD001877. DOI: 10.1002/
[24] 24. Kalager M, Zelen M, Langmark F, Adami HO. Effect of screening mammography on breast-cancer mortality in Norway. N Engl J Med 2010; 363(13):1203-10.
[25] Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012;380(9855):1778-86.
[26] Paci E; EUROSCREEN Working Group. Summary of the evidence of breast cancer service screening outcomes in Europe and first estimate of the benefit and harm balance sheet.
J Med Screen 2012; 19(Suppl 1):5-13.
[27] www.salute.gov.it/portale/
[28] Gøtzsche P. Why the results from the EUROSCREEN Working Group are false. Nordic Cochrane, 11 Ottobre 2012: www.cochrane.dk/screening/
[31] Brem RF, Floerke AC, Rapelyea JA et al. Breast-specific gamma imaging as an adjunct imaging modality for the diagnosis of breast cancer. Radiology 2008; 247(3):651-7.
[32] Rosenberg RD, Yankaskas BC, Abraham LA et al. Performance benchmarks for screening mammography. Radiology 2006; 241(1):55-66.
