Medicina a piccole dosi

Il vaiolo è stato finora il più importante caso di totale scomparsa di una malattia infettiva a livello mondiale, grazie anche al successo dell’intervento della medicina preventiva (si spera che a breve  ciò avvenga anche con la poliomielite). Pertanto la storia del vaiolo viene spesso citata come esempio emblematico e come modello per interpretare le dinamiche della malattia e gli interventi più efficaci. Certamente questo successo storico per l’umanità è portato ad esempio dello  straordinario potere della vaccinazione e della necessità di conseguire l’immunità di gregge. Se non c’è dubbio che il buon risultato sia stato ottenuto anche per effetto della herd immunity, vi sono discussioni sul peso avuto da tale fenomeno. È certo che la scomparsa del vaiolo non sia da attribuirsi solo alla vaccinazione di massa. La malattia era scomparsa da molte regioni, nonostante la presenza continua di un gran numero di suscettibili non vaccinati o addirittura la mancanza di vaccinazione in regioni intere [40]. Ciò è coerente con le stime relativamente basse di contagi all’interno della stessa famiglia, e valori abbastanza bassi di R0 (l’OMS stimò attorno a 5-7, quando  il morbillo è stimato a 12-18). D’altra parte, la convalida sperimentale di tali stime del R0, risalenti a decenni orsono, rimane difficile oggi, anzi impossibile mancando la malattia.

Nella pratica, il successo delle vaccinazioni è innegabile, ma ci sono forti dubbi che sia “scattato” il fenomeno dell’immunità di gregge, la cui soglia i modelli pongono sopra all’80% di copertura vaccinale. Infatti, la gravità del vaiolo, in particolare la variola major, era tale che – anche in assenza di una copertura sistematica dellapopolazione – i focolai generalmente portavano a concentrare gli interventi attivi, comprese diverse forme di quarantena e la vaccinazione “ad anello” (per circoscrivere il focolaio). Di conseguenza, non è sempre chiaro in che misura la scomparsa della malattia da diverse popolazioni sia dovuta al generale effetto gregge dovuto alla vaccinazione su tutta la popolazione o per la vaccinazione selettiva. È stato riconosciuto sin dagli anni ‘70 che i virus del vaiolo potevano essere eliminati più efficacemente mediante una politica di attenta rilevazione dei casi, la ricerca di contatti, e la rottura delle singole catene di trasmissione mediante la quarantena e la vaccinazione “ad anello” (attorno ai casi identificati), piuttosto che affidarsi solo ai programmi di vaccinazione di massa [81,82].L’intervento tempestivo ed efficace era possibile anche grazie alla scarsa contagiosità del virus e agli evidenti sintomi. Nel 1966 un focolaio di 34 casi di vaiolo in Nigeria, in buona parte tra individui già vaccinati, è stato bloccato entro 3 settimane dall’inizio mediante sorveglianza e contenimento. Questo stesso evento dimostrò anche che la trasmissione del vaiolo era lenta e ha suggerito che, anche dopo l’insorgenza di un focolaio, la vaccinazione dei contatti, pure dopo l’esposizione, ha funzionato[83].

La storia dell’emergenza nigeriana del 1966 è ben raccontata in un documento dell’Epicentro dell’ISS, in cui si legge: “Dal momento che le scorte di vaccino scarseggiavano, le autorità si videro costrette a localizzare rapidamente e isolare i villaggi colpiti, che sarebbero poi stati vaccinati con le scorte residue. Venne allestito anche un vero e proprio ponte radio per permettere al personale sanitario un coordinamento in tempo reale nella caccia ai nuovi focolai dell’epidemia. Il caso della Nigeria dimostrò che una strategia fondata sulla sorveglianza e il contenimento poteva bloccare la catena di trasmissione del virus: un’alternativa alla vaccinazione di massa era dunque realmente possibile. Nel 1970 questo nuovo approccio viene messo in campo per la prima volta su larga scala, per contenere una vasta epidemia esplosa in India: si procede isolando un’area abitata da due milioni di persone, mobilitando tutto il personale medico e paramedico disponibile e setacciando la regione casa per casa. Le autorità sanitarie procedono a una vaccinazione mirata, nell’ambito specifico dei nuovi casi che via via venivano scoperti. Nel giro di qualche settimana l’emergenza rientra: si tratta del primo grande successo messo a segno dalla nuova strategia della sorveglianza e del contenimento del virus. Questo protocollo permise di raggiungere ottimi risultati: nel 1974 il 75% delle epidemie veniva scoperto nel giro di due sole settimane dalla comparsa del primo caso e il contenimento iniziava già entro 48 ore dalla segnalazione del primo caso. Nel giro di 15-20 giorni dallo scoppio dell’epidemia non veniva più segnalato alcun nuovo caso”.… “Il direttore generale dell’OMS dell’epoca, Halfdan Mahler, definisce l’eradicazione del vaiolo come ‘un trionfo dell’organizzazione e della gestione sanitaria, non della medicina’ …”. Parole pronunciate in occasione di un meeting in Kenya, al quale partecipava anche il direttore del programma di eradicazione Donald Henderson. A aquest’ultimo fu chiesto quale fosse la prossima malattia da sconfiggere ed egli prese il microfono e rispose: “La cattiva gestione della sanità”.